Klinika Przyczynowego Leczenia Niepłodności

Poroniłam

Aż 50% poronień zdarza się jeszcze przed implantacją zarodka w macicy, po 8 tygodniu ciąży ryzyko spada do 10%.

Poronienie jest to samoistne i przedwczesne zakończenie ciąży trwającej krócej niż 22 tygodnie. Od 23 tygodnia mówimy już o porodzie przedwczesnym. W 80% przypadkach poronień dochodzi na bardzo wczesnym etapie, jeszcze w I trymestrze ciąży. Na tak wczesnym etapie może wystąpić zjawisko tzw. ciąży biochemicznej. Oznacza to, że wydzielany hormon (beta-hCG) wpływa pozytywnie na wynik testu ciążowego, jednak ciąża nie jest jeszcze zagnieżdżona w macicy i nigdy tam nie dociera. Dochodzi do zapłodnienia jajeczka, ale chwilę po tym zostaje ono wydalone z dróg rodnych kobiety. Zapłodnionego jajeczka nie widać na badaniu ultrasonograficznym. Poronienia biochemiczne nie są wliczane do statystyk, ponieważ ciężko je wychwycić i często mylone są z krwawieniem miesiączkowym. Niestety na tak wczesnym etapie zapłodnienia, zbadanie przyczyny poronienia jest niemożliwe. Jedną z najczęstszych przyczyn wczesnego poronienia jest nieprawidłowość w budowie genetycznej zarodka oraz wady genetyczne. Organizm kobiety uruchamia wtedy naturalny mechanizm obronny i dokonuje selekcji naturalnej w postaci odrzucenia wadliwego zarodka.

Ze względu na czas wystąpienia możemy wyróżnić:

  • poronienie wczesne – do 12 tyg., w I trymestrze ciąży
  • poronienie późne – po 12 tyg., w II trymestrze ciąży

Ze względu na częstotliwość wystąpień, poronienia dzielimy na:

  • poronienie pojedyncze, czyli zdarza się jednokrotnie, bądź jest przedzielone ciążami donoszonymi
  • poronienia wtórne, czyli inaczej nawracające/nawykowe, zdarzają się minimum 3 razy po sobie

O poronieniach nawykowych mówi się w przypadku 3-krotnej straty dziecka do 22 tygodnia życia płodowego. Po drugim poronieniu prawdopodobieństwo trzeciego znacznie wzrasta i wynosi 17-35%, a każdego następnego 25-46%, stąd wskazane jest jak najwcześniejsze wdrożenie procedur diagnostyczno-terapeutycznych w celu zminimalizowania ryzyka.

Poronienie nawykowe dotyczy 2-5% par w wieku rozrodczym i może być przyczyną niepłodności.

Przyczyny poronień

Najczęstsze przyczyny poronień na wczesnym etapie:

Przyczyny poronień późniejszych:

Obserwując ilość przyczyn jakie mogą wpływać na poronienie wczesne i późne, można zauważyć, jak skomplikowany jest to proces diagnostyczny. Niestety aż w przypadku 50% poronień ustalenie przyczyny jest niemożliwe. 

Do 12 tygodnia ciąży, lekarze dysponują ograniczonymi możliwościami ratowania ciąży, szczególnie kiedy istnieją jakieś większe nieprawidłowości w postaci wad genetycznych i organizm kobiety samoistnie odrzuca taką ciąże.

Poronienia możemy również podzielić według objawów klinicznych:

    • Poronienie zagrażające – w tym przypadku są duże szanse na uratowanie ciąży, przy szybkiej reakcji i podjęciu działań medycznych
    • Poronienie w toku – dochodzi do niego, kiedy zostanie przeoczony moment poronienia zagrażającego i jest już za późno na podjęcie działań ratujących ciąże, objawia się obfitym krwawieniem oraz silnymi skurczami macicy
    • Poronienie zatrzymane – ciąża przestała się rozwijać, jajo płodowe obumarło,  macica się nie powiększa, jeśli nie dojdzie do samoistnego poronienia do 8 tyg. ciąży wykonuje się łyżeczkowanie macicy

Najbardziej charakterystycznym objawem poronienia jest krwawienie oraz skurcze odczuwalne w podbrzuszu, czasami połączone z bólem w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Nie każde krwawienie, oznacza poronienie. Przy zagnieżdżaniu się zarodka mogą wystąpić niewielkie krwawienia. Niepokojące zaś powinny być brązowe plamienia, obfite, jasnoczerwone krwawienie, krwawienia z fragmentami tkanek oraz widoczne skrzepy krwi. Krwawieniu mogą towarzyszyć silne skurcze. 

W trakcie ciąży, naturalnym jest odczuwanie bólu w podbrzuszu, lekkich skurczy macicy, ale wszelkie silne i długotrwałe bóle, powinny być sygnałem do natychmiastowej konsultacji z lekarzem lub wizytą w szpitalu.

Nie zawsze skurczom towarzyszy krwawienie. Dlatego, czas reakcji i podjęcie działań zapobiegawczych jest tutaj bardzo istotne.

Najbardziej właściwym sposobem zakończenia ciąży jest naturalne poronienie bez interwencji lekarskiej, czyli bez konieczności łyżeczkowania jamy macicy. Jeśli jednak ciąża utrzymuje się w macicy powyżej 9-11 tyg. ciąży i nie dochodzi do naturalnego poronienia, wówczas stosuje się łyżeczkowanie jamy macicy. Przed takim zabiegiem podawane są leki wywołujące czynność skurczową, w celu rozluźnienia szyjki macicy, wtedy wydobycie nieprawidłowego jaja płodowego jest łatwiejsze. 

Jeśli dojdzie do naturalnego, całkowitego poronienia wystarczy później kontrola ultrasonograficzna, aby zobaczyć, czy macica się oczyściła i wszystko funkcjonuje prawidłowo.

Ryzyko poronienia w przypadku kobiet, które w przeszłości straciły ciąże wynosi 25% i jest pięciokrotnie wyższe niż dla kobiet, które już rodziły.

Diagnostyka poronień

Zaburzenia genetyczne

W przypadku zaburzeń genetycznych i występujących mutacji, trzeba zacząć od:

  • wywiadu w kierunku rodzinnego występowania wad wrodzonych oraz poronień nawykowych
  • badanie kariotypu u obojga partnerów
  • w przypadku rodzinnego występowania niektórych wad wrodzonych przeprowadzenie badań molekularnych DNA w kierunku występowania wybranych mutacji genowych

Wrodzona trombofilia czyli nadkrzepliwość to zaburzenie często występujące rodzinnie. Prawidłowy wywiad pozwala tutaj wdrożyć odpowiednie badania czy to genetyczne, czy też inne predysponujące do wystąpienia tej choroby. Ważne znaczenie ma tu poziom homocysteiny, której podwyższony poziom skutkuje nie tylko poronieniem, ale takimi schorzeniami jak udary niedokrwienne czy też zawały mięśnia sercowego.

Trombofilia nabyta to przede wszystkim zespół antyfosfolipidowy związany z występowaniem przeciwciał antyfosfolipidowych, ale również przeciwkardiolipinowych czy tzw. antykoagulantu toczniowego. Zespół ten wywołuje powstawanie drobnych, ale jakże niebezpiecznych zakrzepów w doczesnej macicy czy też niewydolność łożyska w późniejszym etapie ciąży.

W Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego czytamy:

U wszystkich kobiet z powtarzającymi się poronieniami należy przeprowadzić wywiad w kierunku trombofilii. Obejmuje on występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej, udarów, zawałów, zakrzepicy żylnej oraz choroby wieńcowej zarówno u pacjentki, jak i u jej krewnych pierwszego stopnia. Dodatni wywiad obliguje do wykonania badań w kierunku mutacji typu Leiden czynnika V, mutacji genu protrombiny, stężenia antytrombiny oraz poziomu białka C i białka S.

  • Homocysteina
  • Czynnik V Leiden
  • Mutacja genu protrombiny
  • Mutacja genu MTHFR
  • Poziom białka S oraz białka C
  • Przeciwciała antykardiolipinowe

Zaburzenia hormonalne

W przypadku zaburzeń hormonalnych do czynienia mamy z niewydolnością ciałka żółtego przed 8-10 tyg, ciąży (zbyt niskie stężenie progesteronu), wysokim stężeniem prolaktyny czy zbyt wysokim poziomie androgenów (hiperandrogenizm). Wymienić tu należy również choroby tarczycy i cukrzycę jako czynniki predysponujące.

  • Obserwacje śluzu szyjkowego wg Creighton Model System (ryc.57-2, 57-3)
  • Badanie stężeń progesteronu (Post-Peak progesteron profiles wg CrMS) (ryc.57-2, 57-3)
  • Badanie stężeń estradiolu (Pre and Post-Peak estradiol profile wg CrMS) (ryc. 57-3)
  • Badanie LH (pomiędzy 1. a 3. dniem cyklu), prolaktyny (na czczo, pomiędzy 7. a 10. dniem cyklu), testosteronu (pierwsza faza cyklu)
  • Ocena stężenia glukozy na czczo
  • Ocena TSH i hormonów tarczycy, ponadto poziom przeciwciał anty-TPO (podwyższony poziom przeciwciał anty-TPO może świadczyć o: chorobie Hashimoto, czyli przewlekłym zapaleniu tarczycy)
  • Przeciwciała Anty-TG (są związane z brakiem implantacji po zapłodnieniu in vitro oraz transferem zarodków Wit. D (25OH). Niedobór witaminy D jest przyczyną zaburzeń układu odpornościowego.
  • DHEAS-androgen nadnerczowy, jego wysoki poziom może świadczyć o zespole policystycznych jajników (PCOS).
  • 17-OH-hydroksyprodesteron
  • kortyzol
  •  

Zaburzenia anatomiczne układu rozrodczego kobiety

Ocena nieprawidłowości budowy macicy w badaniu ginekologicznym, badaniach obrazowych (USG, sono-HSG), histeroskopii i laparoskopii. Wykonanie ewentualnych zabiegów usuwających zmiany w macicy.

Nawracające zakażenia układu moczowo-płciowego oraz infekcje ogólnoustrojowe

  • Wymazy z pochwy z określeniem stopnia czystości,
  • Wymaz z kanału szyjki macicy z określeniem antybiotykowrażliwości wyhodowanych bakterii, ocena przeciwciał klasy IgG i IgM przeciwko antygenom Toxoplasma gondii ,
  • Badania w kierunku infekcji Chlamydia trachomatis

Zaburzenia immunologiczne

Najważniejszą rolę zdają się odgrywać autoprzeciwciała przeciwjądrowe (ANA) oraz antyfosfolipidowe (APL), a wśród nich przeciwciała antykardiolipinowe (ACA) oraz antykoagulant tocznia (LA). Dzięki przeprowadzonym testom diagnostycznym ANA możemy wnioskować o klinicznie utajonych chorobach, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy lub innych, które także mogą powodować nawykowe poronienia. Najważniejsze znaczenie kliniczne posiadają autoprzeciwciała skierowane przeciwko łańcuchowi podwójnemu DNA (dsDNA), łańcuchowi pojedynczemu DNA (ssDNA), polinukleotydom oraz histonom. Autoprzeciwciała te mogą uszkadzać odpowiednie struktury jądrowe u zarodka i/lub płodu.

  • Poziom przeciwciał ANA
  • Przeciwciała antykardiolipinowe
  • Antykoagulant tocznia LA
  • dsDNA

Niezdiagnozowana i nieleczona celiakia (czyli trwała nietolerancja glutenu) może być przyczyną poronienia. Udowodniono iż zwiększa ona ryzyko poronień aż 10 razy! Jest to choroba autoimmunologiczna, czyli taka w której organizm zwalcza własne tkanki, w tym przypadku kosmki jelitowe. W konsekwencji witaminy i minerały nie mogą prawidłowo się wchłaniać, co powoduje niedobory podstawowych dla zdrowia i prawidłowego rozwoju płodu mikroelementów(m.in. kwasu foliowego, cynku, żelaza) co niestety prowadzi do poronień. W przypadku problemów z donoszeniem ciąży zawsze powinno przeprowadzić się diagnostykę w kierunku celiakii.

BADANIE:

  • HLA DQ2 i DQ8

Ciąża pozamaciczna

Inaczej ciąża ektopowa

Więcej ->

Masz pytania? Napisz do nas!

Skontaktujemy się z Tobą
© Centrum Medyczne Code 2021

Poroniłam

Poronienie jest to samoistne i przedwczesne zakończenie ciąży trwającej krócej niż 22 tygodnie. Od 23 tygodnia mówimy już o porodzie przedwczesnym. W 80% przypadkach poronień dochodzi na bardzo wczesnym etapie, jeszcze w I trymestrze ciąży. Na tak wczesnym etapie może wystąpić zjawisko tzw. ciąży biochemicznej. Oznacza to, że wydzielany hormon (beta-hCG) wpływa pozytywnie na wynik testu ciążowego, jednak ciąża nie jest jeszcze zagnieżdżona w macicy i nigdy tam nie dociera. Dochodzi do zapłodnienia jajeczka, ale chwilę po tym zostaje ono wydalone z dróg rodnych kobiety. Zapłodnionego jajeczka nie widać na badaniu ultrasonograficznym. Poronienia biochemiczne nie są wliczane do statystyk, ponieważ ciężko je wychwycić i często mylone są z krwawieniem miesiączkowym. Niestety na tak wczesnym etapie zapłodnienia, zbadanie przyczyny poronienia jest niemożliwe. Jedną z najczęstszych przyczyn wczesnego poronienia jest nieprawidłowość w budowie genetycznej zarodka oraz wady genetyczne. Organizm kobiety uruchamia wtedy naturalny mechanizm obronny i dokonuje selekcji naturalnej w postaci odrzucenia wadliwego zarodka.

Ze względu na czas wystąpienia możemy wyróżnić:

  • poronienie wczesne – do 12 tyg., w I trymestrze ciąży
  • poronienie późne – po 12 tyg., w II trymestrze ciąży

Ze względu na częstotliwość wystąpień, poronienia dzielimy na:

  • poronienie pojedyncze, czyli zdarza się jednokrotnie, bądź jest przedzielone ciążami donoszonymi
  • poronienia wtórne, czyli inaczej nawracające/nawykowe, zdarzają się minimum 3 razy po sobie

O poronieniach nawykowych mówi się w przypadku 3-krotnej straty dziecka do 22 tygodnia życia płodowego. Po drugim poronieniu prawdopodobieństwo trzeciego znacznie wzrasta i wynosi 17-35%, a każdego następnego 25-46%, stąd wskazane jest jak najwcześniejsze wdrożenie procedur diagnostyczno-terapeutycznych w celu zminimalizowania ryzyka.

Poronienie nawykowe dotyczy 2-5% par w wieku rozrodczym i może być przyczyną niepłodności.

Przyczyny poronień

Najczęstsze przyczyny poronień na wczesnym etapie:

Przyczyny poronień późniejszych:

Obserwując ilość przyczyn jakie mogą wpływać na poronienie wczesne i późne, można zauważyć, jak skomplikowany jest to proces diagnostyczny. Niestety aż w przypadku 50% poronień ustalenie przyczyny jest niemożliwe. 

Do 12 tygodnia ciąży, lekarze dysponują ograniczonymi możliwościami ratowania ciąży, szczególnie kiedy istnieją jakieś większe nieprawidłowości w postaci wad genetycznych i organizm kobiety samoistnie odrzuca taką ciąże.

Poronienia możemy również podzielić według objawów klinicznych:

    • Poronienie zagrażające – w tym przypadku są duże szanse na uratowanie ciąży, przy szybkiej reakcji i podjęciu działań medycznych
    • Poronienie w toku – dochodzi do niego, kiedy zostanie przeoczony moment poronienia zagrażającego i jest już za późno na podjęcie działań ratujących ciąże, objawia się obfitym krwawieniem oraz silnymi skurczami macicy
    • Poronienie zatrzymane – ciąża przestała się rozwijać, jajo płodowe obumarło,  macica się nie powiększa, jeśli nie dojdzie do samoistnego poronienia do 8 tyg. ciąży wykonuje się łyżeczkowanie macicy

Najbardziej charakterystycznym objawem poronienia jest krwawienie oraz skurcze odczuwalne w podbrzuszu, czasami połączone z bólem w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Nie każde krwawienie, oznacza poronienie. Przy zagnieżdżaniu się zarodka mogą wystąpić niewielkie krwawienia. Niepokojące zaś powinny być brązowe plamienia, obfite, jasnoczerwone krwawienie, krwawienia z fragmentami tkanek oraz widoczne skrzepy krwi. Krwawieniu mogą towarzyszyć silne skurcze. 

W trakcie ciąży, naturalnym jest odczuwanie bólu w podbrzuszu, lekkich skurczy macicy, ale wszelkie silne i długotrwałe bóle, powinny być sygnałem do natychmiastowej konsultacji z lekarzem lub wizytą w szpitalu.

Nie zawsze skurczom towarzyszy krwawienie. Dlatego, czas reakcji i podjęcie działań zapobiegawczych jest tutaj bardzo istotne.

Najbardziej właściwym sposobem zakończenia ciąży jest naturalne poronienie bez interwencji lekarskiej, czyli bez konieczności łyżeczkowania jamy macicy. Jeśli jednak ciąża utrzymuje się w macicy powyżej 9-11 tyg. ciąży i nie dochodzi do naturalnego poronienia, wówczas stosuje się łyżeczkowanie jamy macicy. Przed takim zabiegiem podawane są leki wywołujące czynność skurczową, w celu rozluźnienia szyjki macicy, wtedy wydobycie nieprawidłowego jaja płodowego jest łatwiejsze. 

Jeśli dojdzie do naturalnego, całkowitego poronienia wystarczy później kontrola ultrasonograficzna, aby zobaczyć, czy macica się oczyściła i wszystko funkcjonuje prawidłowo.

Ryzyko poronienia w przypadku kobiet, które w przeszłości straciły ciąże wynosi 25% i jest pięciokrotnie wyższe niż dla kobiet, które już rodziły.

Diagnostyka poronień

Zaburzenia genetyczne

W przypadku zaburzeń genetycznych i występujących mutacji, trzeba zacząć od:

  • wywiadu w kierunku rodzinnego występowania wad wrodzonych oraz poronień nawykowych
  • badanie kariotypu u obojga partnerów
  • w przypadku rodzinnego występowania niektórych wad wrodzonych przeprowadzenie badań molekularnych DNA w kierunku występowania wybranych mutacji genowych

Wrodzona trombofilia czyli nadkrzepliwość to zaburzenie często występujące rodzinnie. Prawidłowy wywiad pozwala tutaj wdrożyć odpowiednie badania czy to genetyczne, czy też inne predysponujące do wystąpienia tej choroby. Ważne znaczenie ma tu poziom homocysteiny, której podwyższony poziom skutkuje nie tylko poronieniem, ale takimi schorzeniami jak udary niedokrwienne czy też zawały mięśnia sercowego.

Trombofilia nabyta to przede wszystkim zespół antyfosfolipidowy związany z występowaniem przeciwciał antyfosfolipidowych, ale również przeciwkardiolipinowych czy tzw. antykoagulantu toczniowego. Zespół ten wywołuje powstawanie drobnych, ale jakże niebezpiecznych zakrzepów w doczesnej macicy czy też niewydolność łożyska w późniejszym etapie ciąży.

W Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego czytamy:

U wszystkich kobiet z powtarzającymi się poronieniami należy przeprowadzić wywiad w kierunku trombofilii. Obejmuje on występowanie choroby zakrzepowo-zatorowej, udarów, zawałów, zakrzepicy żylnej oraz choroby wieńcowej zarówno u pacjentki, jak i u jej krewnych pierwszego stopnia. Dodatni wywiad obliguje do wykonania badań w kierunku mutacji typu Leiden czynnika V, mutacji genu protrombiny, stężenia antytrombiny oraz poziomu białka C i białka S.

  • Homocysteina
  • Czynnik V Leiden
  • Mutacja genu protrombiny
  • Mutacja genu MTHFR
  • Poziom białka S oraz białka C
  • Przeciwciała antykardiolipinowe

Zaburzenia hormonalne

W przypadku zaburzeń hormonalnych do czynienia mamy z niewydolnością ciałka żółtego przed 8-10 tyg, ciąży (zbyt niskie stężenie progesteronu), wysokim stężeniem prolaktyny czy zbyt wysokim poziomie androgenów (hiperandrogenizm). Wymienić tu należy również choroby tarczycy i cukrzycę jako czynniki predysponujące.

  • Obserwacje śluzu szyjkowego wg Creighton Model System (ryc.57-2, 57-3)
  • Badanie stężeń progesteronu (Post-Peak progesteron profiles wg CrMS) (ryc.57-2, 57-3)
  • Badanie stężeń estradiolu (Pre and Post-Peak estradiol profile wg CrMS) (ryc. 57-3)
  • Badanie LH (pomiędzy 1. a 3. dniem cyklu), prolaktyny (na czczo, pomiędzy 7. a 10. dniem cyklu), testosteronu (pierwsza faza cyklu)
  • Ocena stężenia glukozy na czczo
  • Ocena TSH i hormonów tarczycy, ponadto poziom przeciwciał anty-TPO (podwyższony poziom przeciwciał anty-TPO może świadczyć o: chorobie Hashimoto, czyli przewlekłym zapaleniu tarczycy)
  • Przeciwciała Anty-TG (są związane z brakiem implantacji po zapłodnieniu in vitro oraz transferem zarodków Wit. D (25OH). Niedobór witaminy D jest przyczyną zaburzeń układu odpornościowego.
  • DHEAS-androgen nadnerczowy, jego wysoki poziom może świadczyć o zespole policystycznych jajników (PCOS).
  • 17-OH-hydroksyprodesteron
  • kortyzol
  •  

Zaburzenia anatomiczne układu rozrodczego kobiety

Ocena nieprawidłowości budowy macicy w badaniu ginekologicznym, badaniach obrazowych (USG, sono-HSG), histeroskopii i laparoskopii. Wykonanie ewentualnych zabiegów usuwających zmiany w macicy.

Nawracające zakażenia układu moczowo-płciowego oraz infekcje ogólnoustrojowe

  • Wymazy z pochwy z określeniem stopnia czystości,
  • Wymaz z kanału szyjki macicy z określeniem antybiotykowrażliwości wyhodowanych bakterii, ocena przeciwciał klasy IgG i IgM przeciwko antygenom Toxoplasma gondii ,
  • Badania w kierunku infekcji Chlamydia trachomatis

Zaburzenia immunologiczne

Najważniejszą rolę zdają się odgrywać autoprzeciwciała przeciwjądrowe (ANA) oraz antyfosfolipidowe (APL), a wśród nich przeciwciała antykardiolipinowe (ACA) oraz antykoagulant tocznia (LA). Dzięki przeprowadzonym testom diagnostycznym ANA możemy wnioskować o klinicznie utajonych chorobach, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń układowy lub innych, które także mogą powodować nawykowe poronienia. Najważniejsze znaczenie kliniczne posiadają autoprzeciwciała skierowane przeciwko łańcuchowi podwójnemu DNA (dsDNA), łańcuchowi pojedynczemu DNA (ssDNA), polinukleotydom oraz histonom. Autoprzeciwciała te mogą uszkadzać odpowiednie struktury jądrowe u zarodka i/lub płodu.

  • Poziom przeciwciał ANA
  • Przeciwciała antykardiolipinowe
  • Antykoagulant tocznia LA
  • dsDNA

Niezdiagnozowana i nieleczona celiakia (czyli trwała nietolerancja glutenu) może być przyczyną poronienia. Udowodniono iż zwiększa ona ryzyko poronień aż 10 razy! Jest to choroba autoimmunologiczna, czyli taka w której organizm zwalcza własne tkanki, w tym przypadku kosmki jelitowe. W konsekwencji witaminy i minerały nie mogą prawidłowo się wchłaniać, co powoduje niedobory podstawowych dla zdrowia i prawidłowego rozwoju płodu mikroelementów(m.in. kwasu foliowego, cynku, żelaza) co niestety prowadzi do poronień. W przypadku problemów z donoszeniem ciąży zawsze powinno przeprowadzić się diagnostykę w kierunku celiakii.

BADANIE:

  • HLA DQ2 i DQ8

Masz pytania? Skontaktuj się z nami!

887-220-088 / 42-207-77-66

ul. Juliana Tuwima 15 lok. U4
90-010 Łódź.
© Centrum Medyczne Code 2021